重疾定义修订出台平安客户意外收到理赔款重疾险择优赔付背后的服务进阶

来源:信息时报 2020-12-28 02:00 http://www.zgzxnews.com/

2020年11月5日，重疾新定义正式对外发布。如今，距离新定义全面落地不足两个月，新旧规范交替之下，重疾险服务如何衔接引发行业热议。

近日，平安人寿一位客户意外拿到了8.8万余元的理赔款，体现出过渡期择优方案的“福利”。而这背后，也折射了保险服务的人性化进阶。

案例择优方案的实惠

讲述这次理赔，还需要回到五年前。2015年6月12日，广州的陈女士为自己投保了智胜人生终身寿险，同时附加了8万元保额的智胜重疾险、无忧豁免保险费重疾险C以及住院费用保险A。不幸的是，就在2020年10月9日，陈女士因“肠扭转致小肠广泛坏死”，需进行“小肠移植”手术。为了治病，陈女士总共花费约20.59万元，其中，医保报销了11.22万元，11月26日，陈女士出院后便向平安人寿提交了理赔申请。其实，根据保险条款中对“重大器官移植术或造血干细胞移植术”的约定，陈女士的这次理赔报案并不符合2007版重大疾病标准。不过，目前正处于重疾新旧定义的过渡期，政策灵活度较高，是否愿意最大程度地保障客户权益，非常考验保险公司的诚意。

显然，平安人寿“以客户为中心”的“真心”经受住了考验。陈女士的这次手术虽然不符合2007版重疾定义的相关规定，但符合最新版重疾定义中“重大器官移植术”的要求，因此，陈女士可以按照平安人寿的重疾险择优方案获得理赔。最终，她拿到了8万元的重大疾病保险金、8664.12元的医疗保险金，此外，还豁免了1.6万元的保费。

这一重疾理赔择优无疑大大减轻了陈女士的就医负担，从另一个角度来看，平安人寿择优赔付，也体现了一种担当。值得一提的是，此次陈女士获得的择优理赔服务并非个例，而是平安人寿给予广大客户的福利。

据悉，平安人寿贴心推出了“重疾理赔择优方案”，针对的是使用2007版标准定义的重疾险产品，当客户在2020年11月5日及以后申请理赔，便可在新旧两个重疾定义中择优选择最优定义作为赔付依据，争取让客户获得更全更好的保障。

新规重疾新定义的新变化

在中国，重疾险的地位举足轻重，银保监会数据显示，2019年重疾险保费收入达4107亿元，占健康险保费收入近六成。在重疾新定义发布之前，行业沿用的是2007年发布的旧规范，显然，随着医疗水平的进步和革新，重疾定义也应与时俱进。于是，11月5日中国保险行业协会发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》。

上述案例提到，陈女士因择优选择了重疾新规的病种定义解释，最终获得了理赔，其实这只是重疾新定义落地给老百姓带来“福利”的一个缩影，背后还隐藏了不少新变化。

变化1：赔付条件更合理

新版的重疾规范定义将原有的25种重疾扩展为28种重疾和3种轻疾。其中，新增的3种重疾分别是严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病以及严重溃疡性结肠炎。此外，重疾新定义中将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种疾病，按严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级，还将轻度疾病的保额比例上限设定为30%。乍一看，疾病分级降低了对轻度疾病的理赔比例，显得并不“友好”，但仔细分析可以发现，科学划分疾病等级，能让理赔更加精准合理。

变化2：保障范围更全面

重疾新定义扩展了对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，放宽了部分定义条目的赔付条件。比如“心脏瓣膜手术”，旧版规范要求必须实施开胸手术才能获得理赔，但新版只规定切开心脏即可，这意味着实施胸腔镜手术也可获得赔付。冠状动脉搭桥术也是这个道理，之前要求必须实施开胸手术，但新版规范只要求切开心包，即实施胸腔镜手术即可获赔。又比如“重大器官移植术或造血干细胞移植术”这项，按照原来的规定，保障范围只有肾、肝、心、肺移植，以及异体造血干细胞移植，在此基础上，新版重疾定义增加了小肠移植、“自体”干细胞移植等。整体来看，重疾新定义下，理赔的标准有所放宽，客户获得理赔的几率更高，归根结底，客户的保障更全面了。

热议择优风起的冷思考

监管部门明确，新旧定义过渡期为2020年11月5日至2021年1月31日。当前处于新旧重疾定义的过渡期，数十家保险公司推出了理赔择优方案。首创、率先等竞争之风刮起，抛开“噱头”之嫌，保险公司此次集体采取理赔择优方案，以应对新旧重疾定义共存冲突，的确是对客户负责、服务客户的首选之举，也是做好新旧规范衔接，争取平稳过渡的必然之选。

保险公司在过渡期推出理赔择优方案，也符合《健康保险管理办法》的精神。《健康保险管理办法》明确规定，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得因诊断标准与保险合同约定不符合而拒绝给付保险金。在重疾新定义落地过渡期，不少保险公司开始酝酿新产品，一方面需要呼应旧产品，另一方面需要依照新定义进行创新发展。不过，由于没有更多出险理赔详实的数据支撑，未来如何既要做到扩展服务项目又在把控风险中保持平衡，也考验着险企的应变能力。

结论服务进阶的缩影

无论是重疾新定义的落地，还是理赔择优方案的推进，最终体现的都是以客户为核心，践行为客户提供优质服务的理念。从上述陈女士的理赔经历来看，人性化、高质量的服务标准已经成为平安人寿最耀眼的一张名片，真切落实“为客户寻找理赔理由”的理念与平安人寿长期以来的客户服务举措一脉相承。回溯平安人寿的理赔承诺可见一斑。

每一次服务进阶，不仅仅是一句简单的承诺，其背后都需要风险把控、流程优化、科技注入、管理效率的提升作为支撑。

平安人寿方面表示，新重疾定义的推出影响巨大，公司将积极响应监管号召，坚持保险回归保障本源，依托“产品+”策略，以客户需求为导向进行产品设计和服务创新，打造有场景、有服务、有频率、有温度的产品体系，为客户美好幸福生活保驾护航，为行业高质量发展作出应有贡献。

2009年

平安人寿推出“信守合约，为客户寻找理赔的理由”服务承诺。

2011年

平安人寿推出“标准案件，资料齐全，3日赔付”服务。

2013年

赔付速度缩短至2日。

2017年

推出“闪赔”服务，30分钟内即可给付理赔款。

2019年

闪赔案件总占比已超过50%。